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调查报告披露，2025年10月24日17时14分在瑞福鑫公司内，和平运输公司司机杨清举驾驶涉事槽罐车至瑞福鑫公司供氯车间西门口， 自行打开距地约1.2米的卷帘门，将半挂车倒入供氯车间，与车间内南侧放置载有槽车罐（编号 1615-56）的挂车（车牌照号为 津 D7020 挂）并排停放，先后断开牵引车气动和电气控制系统， 打开挂车支腿支撑，将挂车与牵引车分离。
19时41分，王云松（未佩戴半面罩式防毒面具）进入供氯车间，先从南侧槽车罐的扶梯上至罐顶澳门铁算盘，依次打开罐顶两个液相阀、两个气相阀和一个鹤管球阀， 然后经工艺管道操作平台上至北侧槽车罐顶部重复前述操作打开阀门并进行试漏。19 时45分，王云松上至工艺管道操作平台查看压力表，南侧槽车罐的压力约为0.61兆帕，北侧槽车罐的压力约为0.65兆帕，随后把南北两侧槽车罐对应工艺管道操作平台上的手动供氯阀门打开。
20时07分，司机杨清举发现供氯车间液氯泄漏后，自驾驶室取出并穿戴全面罩式防毒面具从瑞福鑫公司正门进入厂区，至供氯车间吸收塔侧小门，看见供氯车间内氯气弥漫无法进入，因感觉防毒面具过滤效果不佳，遂返回厂外牵引车处更换滤毒盒，后计划与瑞福鑫公司安全部负责人高桂州驾车去中控室取正压式空气呼吸器，其间在正门处发现员工李某祥，将其送至厂区南侧十字路口处安全地带，后二人开车自正门西侧的货运出入口到达中控室门口。
此次事故发生泄漏的物质为液氯，即液态氯，分子式 Cl2澳门铁算盘， 分子量70.91，为金黄色的油状液体，熔点-101 摄氏度，沸点-34 摄氏度，常温常压下为气态，密度比空气大（相对密度 2.5），易溶于碱溶液和有机溶剂；属于剧毒化学品，空气中最高允许浓度为1毫克/立方米，吸入人体能严重中毒，主要通过呼吸道侵入，刺激黏膜澳门铁算盘，高浓度可致肺水肿、昏迷甚至死亡，有剧烈刺激作用和腐蚀性；火灾危险性为乙类，属于强氧化剂。
调查报告载明了事发的原因。直接原因系涉事鹤管上拉断阀致断螺栓长期处于疲劳状态，涉事槽车罐顶部出口法兰与鹤管法兰连接完毕后，拉断阀致断螺栓因过载被拉断，拉断阀阀芯锈蚀卡滞，内部弹簧无法回弹，造成拉断阀应急封闭功能失效，导致槽车罐内液氯从拉断阀阀体拉断处泄漏。事故扩大的原因是涉事槽车罐内液氯泄漏后，因槽车罐紧急切断系统功能失效，槽罐车司机杨清举未能打开事故槽车罐左前下方紧急切断系统的远控阀，致使槽车罐内液氯持续泄漏并快速气化，不断向四周蔓延，波及厂内及周边群众。
事发后，瑞福鑫公司夜班中控室操作工王云松发现氯气泄漏后，于10月24日19时54分电话报告瑞福鑫公司供氯车间主任刘庆国，刘庆国因正在住院要求其报告瑞福鑫公司厂长、当日值班领导刘成玉，但王云松未按要求报告。刘成玉在公司会议室闻到氯气味道，撤离至安全地带后于20时02分电话报告瑞福鑫公司主要负责人李长旭。20时05分，李长旭向其父李连波报告氯气泄漏。20时55分，李长旭拨打119消防报警电话，称瑞福鑫公司发生氯气泄漏，泄漏位置可能是储罐，泄漏量约2立方米，无法进入现场，请求救援；同时，瑞福鑫公司员工杨颖向滨海新区应急管理综合执法支队太平镇大队副大队长于涛报告事故。21时06分，李连波拨打110报警电话，上报氯气泄漏事故。
调查评估认为，瑞福鑫公司应急准备不充分、先期处置指挥混乱、应急处置不力。企业相关责任人未在第一时间采取有效措施控制泄漏源，造成事故影响范围持续扩大，导致政府部门必须进行大规模人员疏散，严重影响社会面安全稳定；未向周边企业及群众通报事故情况，导致周边企业员工、居民及路过司机没有及时远离危险区域，出现中毒受伤、死亡；企业主要负责人接报后信息报送迟缓，未立即向有关部门报告，导致相关政府部门不掌握事故情况，造成最先抵达现场的医护人员因情况不明误入高风险区域受伤。 事故发生后，市、区两级党委、政府领导高度重视，立即作出救援部署，相关负责同志深入一线、靠前指挥；属地人民政府、 市级各相关部门接报后信息流转通畅，应急、公安、卫健、气象、 环保、消防等部门响应及时、上下联动、专业处置、妥善应对，全力救治伤员，有力控制事故范围进一步扩大，排除次生、衍生灾害隐患。
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通报指出，近年来，在多起事故灾害调查中发现，一些单位在勘察、设计、施工、监理、评价、检测、检验等多个环节存在弄虚作假问题，成为有关事故灾害发生的重要诱因，暴露出这些单位安全生产底线意识淡薄、责任落实虚化，性质严重、影响恶劣。为坚决遏制安全生产领域弄虚作假问题，堵塞安全管理漏洞，有效防范化解安全风险，现通报部分典型案例并提出工作要求如下：
(二)2025年8月22日，中铁大桥局第七工程有限公司(以下简称大桥局七公司)承建的西成铁路尖扎黄河特大桥施工项目发生重大垮塌，造成16人死亡失踪。调查发现，西成铁路XCTJ11标项目经理部(以下简称施工项目部)违规采购质量不合格的螺栓，涉及的21份劳务分包合同中有18份存在违法分包情形，并专门制作了一套“合规”的假合同及佐证材料用于迎检。大桥局七公司及施工项目部在分配梁加工质量验收和扣塔安装验收时走过场澳门铁算盘，部分重要指标没有核查就在相关表格上签字确认。事故发生后，大桥局七公司总工程师和施工项目部经理、副总工程师、物机部部长等人涉嫌重大责任事故罪，被移送司法机关处理；青海省应急管理部门对大桥局七公司进行了行政处罚。
(三)2025年11月11日澳门铁算盘，四川省阿坝州马尔康市红旗大桥发生垮塌，未造成人员伤亡，造成直接经济损失2772.48万元。调查发现，中国电建集团成都勘测设计研究院有限公司(以下简称成勘院)未严格按相关要求开展水库坍岸工程地质勘察，未组织桥梁岸坡稳定性评价，未查明该区域工程地质条件。在初步设计阶段，采用了工程可行性研究阶段勘察成果，并未实施钻孔；在施工图设计阶段，钻孔应不少于22个，实际钻孔仅2个，数量严重不足。成勘院相关人员伪造未钻孔的岩芯相关数据，导致工程地质勘察报告失实。灾害发生后，成勘院相关责任人员已被公安机关采取强制措施，成勘院其他相关责任人员问题线索拟移交纪检监察机关追责问责。
(四)2025年12月6日，河南省三门峡市陕州区境内陇海线下穿立交顶进铁路营业线施工中边坡溜塌，造成5人死亡。调查发现，勘察分包单位河南豫西路桥勘察设计有限公司土工试样成果弄虚作假，勘察报告提出的场区岩土地层分布、物理力学指标严重失真，错失从地质勘察源头对场区工程地质进行客观评价，指引设计对地质异常区域开展针对性防护设计的机会，是事故发生的直接原因之一。事故发生后，事故调查组对河南豫西路桥勘察设计有限公司责任人员提出党纪政纪处分的处理意见；武汉铁路监督管理局对事故暴露的有关单位违法行为开展行政执法立案查处，对事故中涉嫌重大责任事故罪的有关人员移送司法机关追究刑事责任。
(五)2026年2月7日，山东省招远市蚕庄金矿上庄矿段发生坠罐，造成7人死亡。调查发现，山东鸿德检验检测技术有限公司(以下简称鸿德公司)未按有关规定对蚕庄金矿上庄矿段395盲竖井钢丝绳首绳进行无损检测，绳长342米，实际检验绳长242米，漏检100米，经授权签字人批准出具检测报告，结论为“2根钢丝绳均可正常使用”。事故中两条钢丝绳断裂点均处在未检测区域。事故发生后，鸿德公司相关人员因涉嫌提供虚假证明文件罪，被公安机关依法刑事拘留；山东省应急管理厅依法对鸿德公司作出吊销安全生产检测检验机构资质，没收违法所得澳门铁算盘，并处罚款的行政处罚。
(一)深化隐患排查和事故灾害调查，严肃惩戒造假问题。各地区、各有关部门和单位要将深挖彻查造假问题线索作为隐患排查和事故灾害调查评估的重点任务。要切实增强监管穿透力，常态化采取“四不两直”、明查暗访、夜间抽查、交叉执法等方式下沉一线，依托信息化监管、数据比对核验手段，精准识别造假问题，对典型问题线索要借鉴事故灾害调查评估的方式深入开展责任倒查。要注重典型事故灾害追根溯源，把勘察、设计、施工、监理、评价、检测、检验等环节作为事故灾害调查评估重点，深挖彻查各环节造假问题，对查实的造假问题，要同步倒查机构资质审批、施工许可、安全许可和日常监管责任，并在调查评估报告中揭示相关问题，坚决斩断利益链条。要健全行刑衔接、行纪贯通工作机制，强化行政执法、公安司法、纪检监察联动，对屡查屡犯、顶风违法、性质恶劣、隐患严重以及造成事故后果的，坚决依法依规从严追责问责。
(二)严把行政审批关，从源头杜绝行业乱象。资质审批机关要依法严格开展技术服务机构资质审批，严格审核从业人员资格、设施设备条件等核心要件。有关部门在开展建设项目设计审查、施工许可、安全许可等行政许可过程中，要对企业报送的有关材料严格审查，严防企业申请材料造假。要加强资质动态管理，强化建设项目事中事后监管，对弄虚作假取得资质、违规开展执业活动的机构，要依法依规撤销、吊销相应资质，同步追究相关人员责任，并完善信用监管，实施失信联合惩戒，从源头上铲除安全生产领域作假滋生土壤。
